診療情報登録

 このコンテンツは、三四会が地域医療の充実と病診連携を推進するため、三四会会員が開業している医療機関の情報を、会員および一般の方に公開することを目的としています。この画面で診療情報を登録後、施設名、所在地、診療科、診療時間、休診日、予約診療の有無などの情報を公開いたします。データベース化により地域別、診療科別のオンライン検索が可能となります。将来的には、大学を始め地域の基幹病院へのリンクも予定しています。できるだけ患者さんのニーズに応える診療情報が、より多くの医療施設から公開されれば、このコンテンツの利用価値を高め、ひいては皆様のもとを訪れる患者さんの数を増すことにつながると思います。この趣旨をご理解いただき、多くの三四会会員にご登録願いますようお願い申し上げます。

診療情報登録フォーム(FAX印刷用)はこちらから
2011.10.28 改訂版 PDF (231KB)

診療情報登録フォーム

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代表者氏名:
(全角)
姓:   名:
  例:信濃町     例:太郎
せい:   めい:
  例:しなのまち     例:たろう
出身大学:   例:慶應義塾大学医学部
卒業年:    
氏名登録2-5:
(全角)
●複数三四会会員が勤務されている場合は、ご記入ください。
氏名登録2
姓:   名:
せい:   めい:
出身大学:   例:慶應義塾大学医学部
卒業年:

氏名登録3
姓:   名:
せい:   めい:
出身大学:   例:慶應義塾大学医学部
卒業年:

氏名登録4
姓:   名:
せい:   めい:
出身大学:   例:慶應義塾大学医学部
卒業年:

氏名登録5
姓:   名:
せい:   めい:
出身大学:   例:慶應義塾大学医学部
卒業年:
施設名:
(施設名の登録は
1つだけとなります)
診療科目:
内科系
内科 胃腸科 気管食道科 呼吸器科
循環器科 消化器科 神経内科  
外科系
外科 整形外科 形成外科 呼吸器外科
心臓血管外科 脳神経外科 美容外科  
小児系
小児科 小児外科 小児歯科  
眼科
眼科
耳鼻咽喉科
耳鼻咽喉科
皮膚・泌尿器科系
肛門科 性病科 泌尿器科 皮膚科
産婦人科系
産科 婦人科 産婦人科
歯科系
歯科 矯正歯科 歯科口腔外科 審美歯科
精神科系
神経科 心療内科 精神科  
その他
アレルギー科 放射線科 麻酔科 リウマチ科
リハビリテーション科 透析 人間ドック
在宅医療
往診 在宅患者訪問診療
訪問歯科診療 訪問歯科衛生指導の実施
在宅訪問リハビリ指導管理 在宅患者訪問薬剤管理指導
在宅患者訪問栄養食事指導  
介護保険サービス  
主治医意見書の交付 訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導 介護療養施設サービス
訪問看護 短期入所療法看護(ショートステイ)
通所リハビリテーション 居宅介護支援事業(ケアマネジメント)
在宅患者訪問看護指導 訪問看護指示書の交付
予防接種
インフルエンザ 水痘 おたふく風邪 破傷風
麻疹 風疹 二種混合(ジフテリア+破傷風)
三種混合(ジフテリア+百日咳+破傷風) A型肝炎 B型肝炎
ポリオ 小児肺炎球菌ワクチン 肺炎球菌ワクチン
コレラ 狂犬病 ペスト ワイル病(秋やみ)
日本脳炎 BCG 麻疹風疹混合ワクチン(MR)
ヒブワクチン 子宮頸がんワクチン    
指定医/専門医/
認定医/指導医:
得意分野:

例:虚血性心疾患、 糖尿病、 消化器官スクリーニング、 大腸ファイバー等
可能な
検査手技:
消化器系
腹部超音波検査 上部消化管内視鏡検査
下部消化管内視鏡検査
呼吸器系
肺機能検査 気管支鏡検査  
循環器系
心電図検査 負荷心電図検査 ホルター心電図検査
心臓超音波検査  
耳鼻咽喉科系
聴力検査 喉頭鏡検査 喉頭ファイバー  
産婦人科系
不妊検査一般 骨密度測定  
画像
単純X線検査 消化管造影検査 その他造影検査
CT検査 MRI検査  
皮膚科系
パッチテスト ダニ相検査(アトピー対策)  
医療保険:
保険診療   自由診療   一部自由診療
診療時間:
時間帯1
 〜 
曜日:
例:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日
時間帯2
 〜 
曜日:
例:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日
時間帯3
 〜 
曜日:
例:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日
 
休診日: ●休診となる曜日・時間帯にチェックを入れてください。
   診療日ではありませんのでご注意ください。

AM PM 夜間 AM PM 夜間 AM PM 夜間
AM PM 夜間 AM PM 夜間 AM PM 夜間
   
AM PM 夜間

祝祭日: 休診   診療
その他:
予約診療:
郵便番号 :
(半角)
●住所から地図を検索するため、よくご確認の上、最後まで正しく入力してください。
-  
住所:
(全角)
都道府県:    市区町村: 例:新宿区
町内番地: 例:信濃町35
ビル・マンション名・号室: 例:○○ビル 509
電話番号:
(半角英数)
FAX番号:
(半角英数)
E-mail
(半角英数)
  メールアドレス 公開可 非公開
ホームページ
URL:
http://
最寄り駅
またはバス停:
駐車場:
コメント:
(その他、ご自由に
200字以内)
 
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